□ 의료법 시행규칙 [별지 제13조의3서식] <개정 2014.8.6>

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인	성 명	전 화 번 호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주 소

위임인	성 명	전 화 번 호
	생년월일(외국인등록번호)
	주 소

위임인은 ⌜의료법⌟ 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 ⌜진료기록 등 열람

및 사본발급 동의서⌟ 에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

년        월        일

위임인                 (자필서명)

210mm⨯297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]